Thursday, July 30, 2009

美國工作健康保險須知【紐約康教知新生活雜誌 metroasianfood.com】


很多在美國工作的人,面對不同的健康保險計劃,都有一頭霧水的感覺。一大堆的英文說明,哪些醫療服務包括在保險中,哪些不包,哪些又只包一部份﹖到底有多少種不同的健康保險可以選擇﹖如何在公司提供的保險計劃中作選擇﹖除了醫療保險之外,還需不需要其他的保險﹖如果病重得不能工作怎麼辦﹖這些都是常見的疑問。

了解什麼是健康保險
現今談到健康保險時,大部份是指兩種,一是醫療費用保險(fee-for-service),一是由一特殊機構來處理醫療保險,稱為「醫療管理服務」(managed care)。這兩種保險計劃有重大的不同但也有其相同之處,相同之處是,對一部份的醫療、手術和醫院的費用都是在保險範圍之內的,對大部份處方藥物也保,甚至有些對牙齒和其他的健康服務也包括在內;但是比較其不同之處就可能影響到你購買保險的選擇。除了這兩種保險計劃,你還會聽到許多不同名稱的「醫療管理服務」,例如健康維護處理機構(health maintenance organization,簡稱HMO)、特惠提供組織(preferred provider organization,簡稱PPO)和服務點服務(point-of-service﹐簡稱POS)等等。

醫療費用保險
(Fee-for-Service)
此類保險是,你可以為自己選擇醫生或醫院去看病,你或你的家人依照簽訂的合約規定,看完病後將帳單寄給保險公司,保險公司會照保險契約上的規定,將一定的款項支付給你。到底會付你多少,那就看當初簽訂合約是怎麼簽的。通常都有一定的扣除款項(deductibles),有的保險只付總費用的80%,你自己付20%。有的時候還有其他的特殊的規定,有些醫療服務不在合約之內的不給付。

此類保險通常每年你先得自付一筆醫療費用(deductibles),這筆錢可能是100美元至300美元,也可能每家庭500美元或者更多。這筆自付額越大,你的保險費就越低,反之則越高。

這種保險還有一種情況是,無論你看病花去了多少錢,只要醫生和醫院的收費是合理的,你最高只需負擔到一定款額,任何超出的錢,保險公司會全部負責,但是如果收費不合理,則你仍然要負責部份款額。

另外,這種保險也可能限定著你終身看病所能花去的費用。大部份的專家建議,最好找最高額至少限定在一百萬美元以上的保險,否則就不太合適。

醫療管理服務(HMO)
常見的三種醫療管理服務公司就是如上面所說的──健康維護處理機構(health maintenance organization,簡稱HMO)、特惠提供組織(preferred provider organization,簡稱PPO)和服務點服務(point-of-service,簡稱POS)。.他們採取會員制,為會員們服務,如果會員選擇了他們名下的醫生或醫院去看病,則有優惠。而且看病不須立刻付錢給醫生或醫院,你的治療是健康保險事先支付,他們稱此為預付醫療服務(prepaid care)。

舉例來說,如果你參加了此種保險,每月或每三個月付一次保險費,不過你去看病的時候,通常只需付每次掛號費10元或買藥費5元。

不過HM O這種醫療管理服務組織有自己的門診處,有自己的醫生和護士為你務。另一種模式是去指定的醫生診所看病,他們旗下的基本醫生包括一般的家庭醫生、實習醫生、小兒科醫生或其他醫生。病人要經過他們初診後,由他們送你到一定的專科醫生處繼續治療。這些專科醫生有的是直屬於他們的,有的並不是,但只要是他們指定你去的,他們就會負責費用。

另外兩種醫療管理服務保險是PPOs和POS(許多人稱其為HM O加迅速服務)。由消費者觀點來看,此兩種保險類似於醫療費用保險與HM O的組合,只是他們的保費較高。除此之外,此兩種保險與HM O一樣,如果你去看了不在其屬下的醫生,你的費用會高一些,但是他們也會對你有所補助。就像是醫療費用保險一樣,他們會向你的保險公司收費。

PPO和POS不同之處是,POS有其屬下的基本醫生,由這些醫生來安排你的治療,而PPO則沒有,但是也有例外的情形。總之,要仔細閱讀你的保險合約,與你的雇主、經理或政府保險部門資詢你應該付的款項。

自家管理健康保險(Self-insured Plans)
還有一種自家管理健康保險,你的雇主會設立一份資金,作為員工健康保險的費用。有時候會由保險公司或其他的公司作為此資金的管理人,但是有的時候並沒有外來的管理人。

這種保險不受州政府的監督,但是有些聯邦法律可以管制。因此,如果這種保險遇到問題的時候,最好是請律師來解決。

買保險前的準備
還有一些其他的限制,例如在買此保險以前就有的舊疾,可能保險公司不負責給付,健康保險是否還有一些複查的手續等等,這些規定都要注意。

如果你的健康保險是通過公司、專業團體或是工會購買的,那就是說,是一個團體與保險公司的關係。因此你的團體已經為你作了市場調查,為你選擇了保險公司。但是你仍然要注意,有時候仍然可以選擇最合適自己的保險計劃。

如果你是自己買保險,那在簽約前一定要多比較,一定要完全理解你的保險合約,不要信任保險公司的廣告。不要害怕問問題,對任何不了解的地方一定要弄明白,一個好的保險經紀人應該為你解釋清楚。你還可以去圖書館找一些對健康保險公司評價的報告。另外要記住的是,即使你對買的保險不滿意,在三十天之內你不僅可以取消它,還可以將交納的保費取回。(資料來取材自美國聯邦公民信息中心http://www.pueblo.gsa.gov)

健康保險應包括的醫療服務
下面例舉一些選擇健康保險時,應該包括在健康保險內的醫療服務﹕
*住院費用
*門診手術開刀(Outpatient surgery)費用
*醫院看病費用
*醫生診所看病費用
*專業護士照顧(Skilled nursing care)的費用
*身體檢查和照X光的費用
*藥方買藥的費用
*心理疾病(Mental health care)的費用
*戒毒、戒酒的費用
*家裡療養(Home health care visits)的費用
*復健費用
*物理療法(Physical therapy)的費用
*治療語言障礙(Speech therapy)的費用
*療養院(Hospice care)的費用
*婦女生產( Maternity care)費用
*指壓療法治療(Chiropractic treatment)的費用
*預防及例行身體檢查的費用
*健康嬰兒的例行檢查(Well-baby care)費用
*牙齒(Dental care)的費用

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